Asuhan Keperawatan dengan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)

DEFINISI

Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten

PENYEBAB

Fisiologis

• Spasme jalan napas
• Hipersekresi jalan napas
• Disfungsi neuromuskuler
• Benda asing dalam jalan napas
• Adanya jalan napas buatan
• Sekresi yang tertahan
• Hiperplasia dinding jalan napas
• Proses infeksi
• Respon alergi
• Efek agen farmakologia (mis. anastesi)

Situasional

• Perokok aktif
• Perokok pasif
• Terpajan polutan

OUTCOME

Bersihan Jalan Napas Meningkat (L.01001)

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Latihan Batuk Efektif (I.01006)

1. Observasi
   • Identifikasi kemampuan batuk
   • Monitor adanya retensi sputum
   • Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
   • Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
2. Terapeutik
   • Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
   • Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
   • Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
   • Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
   • Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
   • Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
   • Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
4. Kolaborasi
   • Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

2. Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

1. Observasi
   • Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
   • Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
   • Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
   • Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
   • Posisikan semi-Fowler atau Fowler
   • Berikan minum hangat
   • Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
   • Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
   • Lakukan hiperoksigenasi sebelum
   • Penghisapan endotrakeal
   • Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
   • Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
   • Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
   • Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
   • Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

3. Pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Observasi
   • Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
   • Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
   • Monitor kemampuan batuk efektif
   • Monitor adanya produksi sputum
   • Monitor adanya sumbatan jalan napas
   • Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
   • Auskultasi bunyi napas
   • Monitor saturasi oksigen
   • Monitor nilai AGD
   • Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
   • Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
   • Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
   • Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
   • Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

• Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
• Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Incoming search terms:

• slki bersihan nafas tidak efektif
• askep pada pasieng dengan bersihan jalan nafas
• evaluasi sdki bersihan jalan nafas tidak efektif
• sdki ketidakefektifan bersihan jalan nafas