ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRACRANIAL (D.0066)

DEFINISI

Gangguan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yag dapat menurunkan kapasitas intracranial

PENYEBAB

Lesi menepati ruang (mis. Space-occupaying lesion- akibat tumor,abses)
Gangguan metabolism (mis. Akibat hiponatremia, ensefalopati uremikum,ensefalopati hepatikum,ketoasidosisi diabetic,septicemia)
Edema serebral (mis. Akibat cicera kepala hepato epidural,hepatoma subdural,hepatoma subarachnoid,hepatoma inraserebral,stroke iskemik,stroke hemoragik,hipoksia,ensefalpati iskemik,pascaoprasi)
Peningkatan tekanan vena (mis. Akibat thrombosis sinus vena serebral,gagal jantng,thrombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
Obstruksi aliran cairan serebrospinal (mis. Hidosefalus)
Hipertensi intracranial idiopatik

OUTCOME

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. MANAJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I. 06198)

Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver Valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

B. PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I.06198)

Observasi
- Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang, gangguan metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama jantung
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas system pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas sitem pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia