KunjungiLembar Pendahuluan ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0015)

1.  Definisi

Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat menganggu metabolism tubuh.

2.  Factor Risiko

  • Hiperglikemia
  • Gaya hidup kurang gerak
  • Hipertensi
  • Merokok
  • Prosedur endovaskuler
  • Trauma
  • Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat(mis. merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas, imobilitas)

3.  Kondisi Klinis Terkait

  • Arterosklerosis
  • Raynaud’s disease
  • Thrombosis arteri
  • Artitis rheumatoid
  • Leriche’s syndrome
  • Aneurisma
  • Buerger’s disease
  • Varises
  • Diabetes mellitus
  • Hipotensi
  • Kanker

4. OUTCOME

  • Perfusi Perifer (L.02011)

a.  Definisi

Ketidakadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan .

Ekspektasi : Meningkat

b. Kriteria hasil

Kekuatan nadi perifer Meningkat
Penyembuhan luka Meningkat
Sensasi Meningkat

 

Warna kulit pucat Menurun
Edema Perifer Menurun
Nyeri ekstremitas Menurun
Parastesia Menurun
Kelemahan otot Menurun
Kram otot Menurun
Bruit femoralis Menurun
Nekrosis Menurun

 

Pengisian kapiler Membaik
Akral Membaik
Turgor Kulit Membaik
Tekanan darah sistolik Membaik
Tekanan darah diastolik Membaik
Tekanan arteri rata-rata Membaik
Indeks ankle-brachial Membaik

5.  INTERVENSI KEPERAWATAN

1. PENCEGAHAN SYOK (I.14545)

a. Identifikasi

Mengidentifikasi  dan menurunkan resiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.

b. Tindakan

  1. Observasi
  • Monitor status kardiopulmunal (frekwensi dan kekuatan nadi, frekwensi nafas, TD, MAP)
  • Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
  • Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
  • Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
  • Periksa riwayat alergi
  1. Terapeutik
  • Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
  • Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
  • Pasang jalur IV, jika perlu
  • Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin, jika perlu
  • Lakukan skinen skine test untuk mencegah reaksi alergi
  1. Edukasi
  • Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
  • Jelaskan atnda dan gejala awal syok
  • Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda dan gejala syok
  • Anjurkan memperbanyak asupan oral
  • Anjurkan menghindari alergen
  1. Kolaborasi
  • Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
  • Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
  • Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

2.  PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)

a. Definisi

Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatsan sirkulasi perifer

b. Tindakan

  1. Observasi
  • Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
  • Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
  • Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
  1. Terapeutik
  • Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
  • Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi
  • Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cidera
  • Lakukan pencegahan infeksi
  • Lakukan perawatan kaki dan kuku
  • Lakukan hidrasi
  1. Edukasi
  • Anjurkan berhenti merokok
  • Anjurkan berolahraga rutin
  • Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
  • Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
  • Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara teratur
  • Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
  • Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
  • Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
  • Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
  • Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

 

DAFTAR PUSTAKA

 

  1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
  2. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
  3. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
  4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
  5. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Incoming search terms:

  • intervensi perfusi perifer tidak efektif buku siki

Add a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *