ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D.0015)
|1. Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat menganggu metabolism tubuh.
2. Factor Risiko
- Hiperglikemia
- Gaya hidup kurang gerak
- Hipertensi
- Merokok
- Prosedur endovaskuler
- Trauma
- Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat(mis. merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas, imobilitas)
3. Kondisi Klinis Terkait
- Arterosklerosis
- Raynaud’s disease
- Thrombosis arteri
- Artitis rheumatoid
- Leriche’s syndrome
- Aneurisma
- Buerger’s disease
- Varises
- Diabetes mellitus
- Hipotensi
- Kanker
4. OUTCOME
- Perfusi Perifer (L.02011)
a. Definisi
Ketidakadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan .
Ekspektasi : Meningkat
b. Kriteria hasil
Kekuatan nadi perifer | Meningkat |
Penyembuhan luka | Meningkat |
Sensasi | Meningkat |
Warna kulit pucat | Menurun |
Edema Perifer | Menurun |
Nyeri ekstremitas | Menurun |
Parastesia | Menurun |
Kelemahan otot | Menurun |
Kram otot | Menurun |
Bruit femoralis | Menurun |
Nekrosis | Menurun |
Pengisian kapiler | Membaik |
Akral | Membaik |
Turgor Kulit | Membaik |
Tekanan darah sistolik | Membaik |
Tekanan darah diastolik | Membaik |
Tekanan arteri rata-rata | Membaik |
Indeks ankle-brachial | Membaik |
5. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. PENCEGAHAN SYOK (I.14545)
a. Identifikasi
Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.
b. Tindakan
- Observasi
- Monitor status kardiopulmunal (frekwensi dan kekuatan nadi, frekwensi nafas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi
- Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin, jika perlu
- Lakukan skinen skine test untuk mencegah reaksi alergi
- Edukasi
- Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
- Jelaskan atnda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda dan gejala syok
- Anjurkan memperbanyak asupan oral
- Anjurkan menghindari alergen
- Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
2. PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)
a. Definisi
Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatsan sirkulasi perifer
b. Tindakan
- Observasi
- Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
- Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cidera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
- Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
DAFTAR PUSTAKA
- Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
- Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: ELSIVER
- Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
- Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
- Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Incoming search terms:
- Memeriksa sirkulasi perifer adalah
- resiko perfusi perifer tidak efektif